Aanmeldingsformulier voor deelname

R-evolutie op het wetenschappelijk erf
Congres 23 en 24 oktober 2009 Utrecht

Met het onderstaande formulier kunt u zich aanmelden voor het congres R-evolutie op het wetenschappelijke erf. Als u met meerdere personen komt, moet dit formulier per persoon ingevuld worden. De prijs voor de volledige conferentie bedraagt € 25,- (studenten: € 20,-). Dagkaarten kosten € 15.- (studenten: € 12,50).

Naam en adresgegevens

Naam en adresgegevens

Veldnamen die vet zijn gedrukt zijn verplicht. Wij zullen uw gegevens niet aan derden verstrekken.

Data

Data

Kies de dagen waarop u het congres wilt bijwonen.

Machtiging

Machtiging

Voer het nummer in van uw bank- of girorekening. Gebruik geen spaties.


Voer de naam van de rekeninghouder in zoals die op uw bankafschrift staat, dus:
G.G. van Haarsdonk
of
V.E.W. van der Linden-Boer
of
Gerrit Kloosterziel e/o Jannetje Kloosterziel-De Vries