R-evolutie / Aanmeldingsformulier voor deelname

Aanmeldingsformulier voor deelname

R-evolutie op het wetenschappelijk erf
Congres 23 en 24 oktober 2009 Utrecht

Met het onderstaande formulier kunt u zich aanmelden voor het congres R-evolutie op het wetenschappelijke erf. Als u met meerdere personen komt, moet dit formulier per persoon ingevuld worden. De prijs voor de volledige conferentie bedraagt € 25,- (studenten: € 20,-). Dagkaarten kosten € 15.- (studenten: € 12,50).

Naam en adresgegevens

Veldnamen die vet zijn gedrukt zijn verplicht. Wij zullen uw gegevens niet aan derden verstrekken.

Naam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Data

Kies de dagen waarop u het congres wilt bijwonen.

vrijdag 23 oktober 2009zaterdag 24 oktober 2009beide dagen

Machtiging

Voer het nummer in van uw bank- of girorekening. Gebruik geen spaties.

Voer de naam van de rekeninghouder in zoals die op uw bankafschrift staat, dus:
G.G. van Haarsdonk
of
V.E.W. van der Linden-Boer
of
Gerrit Kloosterziel e/o Jannetje Kloosterziel-De Vries

Door deze aanmelding geef ik toestemming dat de organisatie van het congres de kosten automatisch afschrijft van mijn bankrekening. Deze afschrijving (het bedrag is afhankelijk van de gekozen optie) is eenmalig en niet herroepbaar. De afschrijving zal plaatsvinden door stichting Creaton, o.v.v. congres R-evolutie.

Rekeningnummer:

Rekeninghouder:

Ik ben student en betaal de studentenprijs.